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IDENTITE

*GENRE

MADAME

MONSIEUR

*NOM-PRÉNOM

NOM DE NAISSANCE

*DATE DE NAISSANCEFORMAT (JJ/MM/AAAA)

*LIEU DE NAISSANCE

*SITUATION FAMILIALE

CÉLIBATAIRE

MARIÉ(E)

VEUF(VE)

NOMBRE D'ENFANT(S) A CHARGE (PRECISEZ LEUR AGE ENTRE PARENTHESE A CHAQUE FOIS)

*ADRESSE COMPLETE

*CODE POSTAL

*COMMUNE

TÉLÉPHONE

*MOBILE

*E-MAIL

*TITULAIRE DU PERMIS B

OUI

NON

AUTRE(S)

*MOYEN(S) DE DÉPLACEMENT

TRANSPORT EN COMMUN

VÉHICULE PERSONNEL

*ÊTES-VOUS INSCRIT.E AU PÔLE EMPLOI ?

OUI

NON

*SI NON METTEZ "NEANT" ----SI OUI, IDENTIFIANT PÔLE EMPLOI (7 chiffres et 1 lettre) - Nous permet de déposer un devis sur la plateforme de pôle emploi

*ÊTES-VOUS INSCRIT.E A LA MISSION LOCALE ?

OUI

NON

*AVEZ-VOUS DES DIFFICULTÉS D'APPRENTISSAGE ?

OUI

NON

AVEZ-VOUS UN BESOIN DE COMPENSATION PARTICULIER ?

OUI

NON

*ÊTES-VOUS RECONU(E) EN SITUATION DE HANDICAP PAR LA MMPH ?

OUI

NON

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